Citrus Valley Gastroenterology

DIVULGACIÓN DE EXPEDIENTES MÉDICOS

Fecha

Toda su información médica es confidencial según las leyes estatales y federales. leyes. Su información médica no puede ser liberado sin firmar un formulario de divulgación de registros médicos. Médico la información se envía con reclamaciones a evaluar la necesidad médica

I Por la presente lo autorizo ​​a divulgar a cualquiera de las personas que se enumeran a continuación y a mi médico remitente cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen prestado a mí.

Enviar al médico remitente

La autorización para la persona incluida en la lista se limita a lo siguiente registros y tipo de información:


INDICA LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS COMO: Cónyuge, hijos, hermanos, etc.

Entiendo que el solicitante no puede utilizar ni divulgar más la información médica a menos que tenga autorización se obtiene del paciente o a menos que dicho uso o divulgación sea específicamente requerido o permitido por la ley.

Divulgación de registros médicos solicitada por el paciente.

Para nuestros pacientes: Puede haber un cargo por la copia de registros. La copia La tarifa se basa en el tamaño del gráfico. y es pagadero en el momento de la solicitud. Por favor espere tres días para el recuperación y copia de registros.

Los registros médicos se utilizarán para: